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醫保法征求意見稿出台 深化保障是重點

2021-06-23 | 行業新聞 返回列表

近日,國家醫保局推出了《醫療保障法(征求意見稿)》(以下簡稱“《征求意見稿》”),這一法案的推出不僅是鞏固了前期的主要改革成果,也為之後的改革奠定了堅實的基礎。


深化保障是整個法案的重點,通過強化籌資來加強醫保的體量,通過醫藥招采和服務價格改革來對醫療市場進行結構化調整,提供更好的公共管理服務和基金管理,并強化對醫保基金的監管。提高醫保體量才能更好的應對風險,優化醫保資金使用效率和結構是為了保證醫保資金花在刀刃上,而做好公共管理服務則是重要的便民舉措,有效的提高醫保的可及性,強化基金監管則是保證醫保的安全性。本質上來說,這些都是緊緊圍繞着保障的進一步深化來展開。


《征求意見稿》分為八個部分,覆蓋較為全面,但核心在于第二到第六章,重點在于籌資和待遇、醫藥服務和公共服務及監管。尤其以強化籌資、深化保障和醫藥結構化調整為三個關鍵點。


首先,從強化籌資來看,明确了職工醫保和居民醫保的界限,但沒有強調強制參保。職工醫保都是通過用人單位進行代扣代繳,總體參保率較高,但存在未按實際工資足額繳納的問題。随着社保由稅務局代扣代繳之後,醫保繳納的足額問題将逐步得到解決。但對于居民醫保來說,如果不強制參保,要保證參保率的提升仍需要持續的說服和教育的工作,如何保證和提升居民醫保的征繳仍然是一個長期的工作。


除了明确區分職工醫保和居民醫保之外,對龐大的個體工商戶和靈活就業人群明确了鼓勵其參加職工醫保:“鼓勵無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下統稱靈活就業人員)參加職工基本醫療保險。”


由于靈活就業人群和個體工商戶并不屬于弱勢群體,如果像老年人、未成年人和低收入人群那樣參加居民醫保,勢必加大财政負擔,他們更适合成為職工醫保的一部分。但這一龐大的群體如何參加職工醫保也需要有一個明确的規定,《征求意見稿》強調了“以個人身份參加職工基本醫療保險的靈活就業人員,基本醫療保險費由個人繳納”這一原則。至于其他不是以個人身份加入的,則企業也需要承擔其醫保繳納的義務。


因此,從市場趨勢來看,将個體工商戶和靈活就業人群納入職工醫保會成為下一個籌資重點。根據不完全統計,靈活就業人群超過2億,目前以居民醫保為主,推動其加入職工醫保将帶來很大的增量。當然,多層次醫療保障體系中的商業保險也會在其中發揮作用,随着面向靈活就業人員的專屬商業養老險試點,未來有條件的企業也可能在醫保之外采購面向靈活就業人員的補充醫療商業保險。


其次,從深化保障來看,主要強調多層次醫療保障,對從基本醫保一直到慈善都做了較為明确的規定。所謂多層次的醫療保障,《征求意見稿》在第二條給出了明确的界定:“國家建立以基本醫療保險為主體,醫療救助為托底,補充醫療保險、商業健康保險、慈善醫療救助等相互銜接、共同發展的醫療保障制度體系。”


第一,對基本醫保來說,明确了支付的标準和範圍,其中尤其值得注意的是:“國務院醫療保障行政部門負責組織制定國家基本醫療保險藥品、醫用耗材、醫療服務項目、醫療服務設施等目錄和支付标準,實行動态調整。”雖然各個省市制定補充标準和範圍,但總的醫保報銷項目和标準都是由國家局制定,地方隻能在這個範圍内進行調整而不能自行增加。這與2019年的醫保待遇清單的文件相一緻。


《征求意見稿》再次強調了醫保不報銷的範圍,其中明确了“公衛支出、體育健身、養生保健消費、健康體檢”這些都不在醫保覆蓋的範圍内。雖然輿論有将體檢納入醫保的建議,但考慮到我國醫保繳納水平不高,且體檢在預防中的作用較為有限,并不适合将其納入醫保。


另外,考慮到未來可能面臨公衛的挑戰,第十六條提出了:“遇到對經濟社會發展有重大影響時,基本醫療保險基金不予支付範圍經法定程序,可做臨時調整。”這是吸取疫情的經驗而催生的條款,醫保的安全托底網的價值進一步得到了體現。


第二,在醫療救助這一托底網領域,《征求意見稿》中有兩點值得關注:救助的範圍和資金來源。在救助範圍内,“為符合醫療救助條件的困難人員實施資助參保和直接醫療費用救助”,也就是說,救助資金可以資助參保,成為居民醫保的參保費用。二是給出了明确的資金來源,“醫療救助基金通過财政補助、彩票公益金、社會捐贈等多渠道籌集”。醫療救助資金不僅來自财政,也可來自其他渠道,這為拓寬救助資金的來源提供了法律依據。


第三,給出了補充醫保的涵蓋範圍:“補充醫療保險主要包括城鄉居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助及企業補充醫療保險等”。除了大病保險,補充醫保的其他範疇開展的并不廣,未來對于職工和公務員的補充醫保如果擴展,将成為醫保的有力補充。


第四,對于商業健康險,《征求意見稿》最值得關注的是“國務院醫療保障行政部門會同有關部門規範商業健康保險管理,推進商業健康保險有序發展”。這意味着醫保也将成為商業健康險的監管方,這對現有的保險監管體系會産生很大的影響。由于醫保不是商保的監管者,在面對諸如惠民保這樣的産品上,醫保隻能較為被動的提供背書,而不能直接提出監管意見。不過,如果醫保要監管商保,監管的界限和具體内容的厘定很關鍵,這涉及到不同監管部門間的權責區分。


《征求意見稿》也“鼓勵用人單位和城鄉集體經濟組織按照規定為職工和成員購買商業健康保險”。不過,這一鼓勵并沒有具體的刺激措施。目前企業補充醫療保險市場已經飽和,市場競争較為激烈,除非有更多政策利好,這一市場很難獲得快速增長。


第五,在慈善的表述中添加了對互助的支持,“統籌調動慈善醫療救助力量,支持醫療互助有序發展”。互助在過去幾年獲得較快發展,但随着監管的強化,商業化的大型互助平台正在逐步關閉。這裡的表述應該是支持的慈善性質的互助,而不是為保險銷售導流的互助,慈善型互助模式未來會在監管的要求下如何發展值得關注。


最後,鞏固和推進醫藥結構化改革。自從2018年國家醫保局成立以來,醫藥集采成為最受市場關注的政策。《征求意見稿》明确了集采将成為法律并長期執行下去,也規定了圍繞集采所進行的一系列政策的合法性。


第一,集采是由國家建立,醫保部門制定并監督實施,同時指導集采平台建設。這裡明确了集采制度是由國家制定的,醫保部門主要負責制定、監督和實施。由于集采主要通過各個平台來進行,醫保部門對集采平台的建設負有指導責任。


對于以公立醫院為主體的集采,政府對非公機構沒有強制要求,但“國家鼓勵非公立醫療機構參與藥品、醫用耗材集中采購”。其實,如果醫保支付價最終完全落地,非公醫療機構是否參加集采的結果都是一樣的,因為集采價就是醫保支付價,如果要使用醫保,非公醫療機構在醫藥産品上獲得的醫保價格與公立醫院是一緻的。


第二,為了保證集采實施的可持續性,在第三十四條規定了相關的配套舉措。這主要包括“醫療保障行政部門負責開展藥品和醫用耗材成本價格調查,實施醫藥價格和招标采購信用評價制度,依法加強對以價格壟斷、哄擡價格等方式侵害醫療保障基金的違法行為的監督檢查”。這裡分為三點,層層遞進,一是對藥耗的成本進行調查,掌握成本數據才能在集采價格的談判上占據主動。二是價格和招采的信用評價制度,這有助于對企業進行分類分級管理,不僅明确準入資質,也及時掌控企業參與招采的動向,有助于在集采中對參與者進行整體評估。最後,對違法行為進行懲戒。


除了對醫藥集采進行規定,《征求意見稿》在第三十四條對醫療服務價格也做了相關規定,這包括“醫療保障行政部門應當建立醫療服務價格宏觀管理、分類管理、動态調整、監測考核機制,确定醫療服務定調價程序,對醫療機構開展醫療服務價格監測、指導、檢查、成本調查和考核”。未來對醫療服務價格也會進行持續價格監測和檢查等舉措,這意味着醫療服務價格未來動态調整也将到來。


總體來看,《征求意見稿》不僅涵蓋較為全面,将對醫保的整體發展和醫藥市場未來的發展帶來持續而深遠的影響。


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